2022 年 12 月 1 日是第 35 个“世界艾滋病日”,尤其是叠加目前全球新冠病毒肆虐,艾滋病合并新冠肺炎患者群体更需要每一位临床医生的重视。一直以来新冠病毒肺炎的防治多聚焦于普通人群,然而 hiv 感染合并新冠病毒感染患者群体,由于其基础免疫功能低下,对于这个群体的诊疗和抗病毒治疗须尤为关注。2022 年 8 月 9 日,国家卫生健康委将阿兹夫定纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案[1]。今天,我们将跟随西安市第八医院的张静教授和咸阳市中心医院的何小鹏教授一起来了解首个国产新冠口服小分子药物阿兹夫定治疗合并 hiv 感染的新冠肺炎患者的效果。
病例特色
● 患者:合并 hiv 感染,基础免疫差;
● 真实世界经验:本病例证实,阿兹夫定对于一些合并免疫缺陷疾病的新冠肺炎患者,疗效良好,且安全耐受。
病例介绍
一、基本情况
● 男,40 岁;
● 艾滋病 7 年,目前使用拉米夫定、依非韦伦、替诺福韦治疗;
● 新冠病毒肺炎确诊患者密接史,新冠疫苗接种 3 针。
二、病程诊治回顾
● 就诊时间: 2022-9-26
● 主诉: 新冠核酸检查阳性2小时
● 相关检查
➢新冠肺炎相关症状/体征:体温37.4℃,轻度乏力,病程中咽部不适,咳黄痰
➢新冠核酸检测: 阳性( )
➢肝功能: 白球比2.4↑; γ-谷氨酰转肽酶50.1u/l↑
➢血脂: 低密度胆固醇1.60mmol/l↓
➢心肌酶: 肌酸激酶27.3u/l↑
➢血常规: 中性粒细胞百分比86.20%↑;淋巴细胞0.23×109/l↓;淋巴细胞百分比4.70%↓;平均红细胞体积99.3fl↑;平均血红蛋白浓度363g/l↑;平均血红蛋白量36.0pg↑
✓诊断:
1、新型冠状病毒肺炎 轻型;
2、aids(艾滋病期)
● 治疗方案:
阿兹夫定(5mg/天) 替诺福韦 依非韦伦,连花清瘟
➢选择考量: 患者既往有艾滋病,既往口服拉米夫定 依非韦伦 替诺福韦治疗。此次患有新冠肺炎,将艾滋病药物调整为阿兹夫定 替诺福韦 依非韦伦可兼顾艾滋病及新冠抗病毒治疗,结合中药连花清瘟清热解毒对症支持治疗
➢首次阿兹夫定治疗的日期:2022 年 9 月 26 日
三、阿兹夫定治疗效果及评估
1) 本例患者阿兹夫定治疗的疗效小结
✓迅速改善患者症状,服用阿兹夫定后 17 天核酸双转阴、住院 23 天实现连续两次核酸 ct 值>40,短期内淋巴细胞恢复正常;白细胞减少对症处理后快速恢复接近正常
2) 详细疗效记录
✓相关体征/症状变化(图1,表1)
（ 图 1. 体温变化 ）
✓血常规变化(图2,图3)
（ 图 2. 淋巴细胞水平变化 ）
（ 图 3. 白细胞水平变化 ）
✓ 核酸检测结果变化(表2)
病例总结与点评
与普通人相比,hiv 感染患者因为自身免疫系统被破坏,新冠病毒载量和携带时间一般会比普通人群更高和更长,在感染新冠病毒后也更易发生机会性感染和其他疾病,所以艾滋病患者感染后转阴难、易复阳,治疗难度大是临床医生面临的巨大挑战。美国疾病预防控制中心曾指出,艾滋病患者可能更容易罹患新冠病毒肺炎,尤其是 cd4 t 淋巴细胞计数低或未接受抗逆转录病毒治疗的 hiv 感染者[2]。
本例患者罹患艾滋病 7 年,在因新冠病毒阳性入院后,血常规显示淋巴细胞为 0.23×109/l,基础免疫差。该患者感染新冠病毒后,主治医师积极与患者沟通了其在病程中可能面临的并发症、病情加重等严峻情况,得到了患者积极配合,避免了病情向危重症发展。
阿兹夫定为一种新型核苷类广谱抗病毒药物,与拉米夫定、替比夫定等作用机制相似,通过抑制 rna 病毒逆转录和复制过程[3]。阿兹夫定对 hiv 病毒具有抗病毒作用。抗 hiv 治疗目前采用 art 方案(俗称鸡尾酒疗法),即使用 2 种核苷类反转录酶抑制剂(nrtts)类骨干药物联合第三类药物治疗。因此 hiv 患者如合并新冠肺炎,在没有抗 hiv 之前,不能应用阿兹夫定,否则会诱导 hiv 病毒发生耐药。本案例中考虑到该患者一直服用拉米夫定 依非韦伦 替诺福韦 3 种药物进行 hiv 抗病毒治疗,权衡利弊选择将拉米夫定替换为阿兹夫定。实际效果显著:顺利实现核酸转阴,短期内使淋巴细胞恢复正常;虽出现白细胞减少,但对症处理后即恢复接近正常。阿兹夫定在中国、俄罗斯等进行的 iii 期临床研究结果显示:治疗 5 天快速抑制病毒;显著降低轻型、普通型新冠患者病毒载量,且总体安全性和耐受性良好[4]。由此,阿兹夫定成功被纳入新型冠状病毒肺炎诊疗方案[1],携“全球专利”、“自研国产”等身份成为疫情防控新武器。
目前关于合并 hiv 感染的新冠病毒肺炎患者的研究还较少,期待未来有更多关于合并hiv 感染的新冠病毒肺炎患者的大样本、多中心队列研究,将有助于更精准地了解并制定此类患者的临床诊疗方案。( 来源: 医脉通 )
点评专家介绍
张静 教授
· 主任医师
· 西安市第八医院肝病一科主任
· 西安医学会肝病分会委员
· 陕西省保健协会病毒性肝炎学组委员
· 西安感染症学分会委员
· 陕西省乙肝母婴阻断协会委员
· 陕西省医师协会感染科医师分会委员
· 1997 年毕业于西安医科大学临床医学专业,后一直在西安市第八医院从事感染内科临床工作
· 2007 年取得西安交通大学内科学硕士学位
· 从事感染内科临床工作 20 年,具有丰富的临床经验及扎实的理论基础,在出血热、艾滋病、发热待查等感染性疾病方面经验丰富,尤其擅长肝病诊疗
· 在乙肝、丙肝、肝硬化、肝纤维化、腹水、危重症肝病如消化道出血、肝性脑病等方面经验丰富,内科知识扎实,有丰富临床经验
· 主持省市局级科研课题三项,参与陕西省自然科学基金项目及市级科研项目各一项,在科技统计源期刊发表文章多篇
· 目前致力于病毒性肝炎的抗病毒治疗、肝硬化的预防及治疗、重症型肝炎的研究及治疗以及出血热及其它感染性疾病的诊治
病例分享医生介绍
何小鹏 教授
· 咸阳市中心医院呼吸与危重症医学科主任
· 呼吸专科联盟主席
· 西安交通大学、泰山医学院特聘研究生导师
· 咸阳市医学会 副会长
· 咸阳市医学会呼吸专业委员会 主任委员
· 陕西省保健协会呼吸专业委员会 副主任委员
· 陕西省国际医学交流促进会呼吸分会 副主委
· 陕西省防痨协会呼吸介入分会 副主任委员
· 陕西省基层呼吸疾病防治联盟 副主席
· 西部呼吸介入联盟 副理事长
· 北京肿瘤防治研究会呼吸内镜分委会 委员
· 中国医药教育协会微创呼吸分会 常务委员
· 中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
参考文献
[1]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-08/10/content_5704788.htm
[2]. 王嗣予,李静,张超,等. hiv-1 感染者合并新型冠状病毒肺炎的临床特点[j]. 中国艾滋病性病.2021;27(2):216-219.
[3]. tianl,qiang tt,liang cy,etal.rna-dependent rnapolymerase (rdrp)inhibitors: the current landscape and repurposing for the covid-19 pandemic[j].eur j med chem. 2021 mar 5; 213:113201.
[4]. https://mp.weixin.qq.com/s/1n8g67rtv2rtjx5brby-jw.
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